Заведующему МКДОУ детский сад № 25
О.Н.Глебовой
от___________________________________________
(Ф.И.О родителя (законного представителя), отчество при наличии)
_____________________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
о приёме ребёнка на обучение по образовательным программам дошкольного
образования
Прошу принять ребёнка
_______________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество ),

дата рождения _____________ 20 ___ г, реквизиты записи акта о рождении ребенка или
свидетельства о рождении ребенка: серия ________________№_______________, кем выдано
__________________________________________________
проживающего по адресу:_____________________________________________________________
(указывается адрес места пребывания, места фактического проживания ребёнка)

______________________________________________________________________________
в МКДОУ детский сад № 25, в группу ______________________________________________
(направленность группы: общеразвивающая, компенсирующая, комбинированная)

направленности с режимом пребывания ребенка ________________
(режим: 10,5 ч., КВП, др.)
С _____________________________ (желательная дата приёма ребёнка в МКДОУдетский сад № 25)

Мать ребёнка: ______________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

документ, удостоверяющий личность (паспорт, др., указать):______________________________,
___________________________________________________________________________________
(реквизиты документа)

реквизиты
документа,
подтверждающего
установление
опеки
(при
наличии)__________________
___________________________________________________________________________________
Адрес электронной почты ___________________________номер телефона: ________________
Отец ребёнка: ______________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии),

документ, удостоверяющий личность (паспорт, др., указать):
_____________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
(реквизиты документа)

реквизиты документа, подтверждающего установление опеки (при наличии)
____________________________________________________________________________________
Адрес электронной почты ______________________, номер телефона: _____________________

Наличие потребности в обучении по адаптированной образовательной программе
дошкольного образования и (или) в создании специальных условий для организации
обучения и воспитания ребенка-инвалида в соответствии с индивидуальной программой
реабилитации инвалида (при наличии)_____________
(да, нет)

Язык образования:
Выбираю для обучения по образовательным программам дошкольного образования язык
образования русский как родной язык _______________________________
Выбираю для обучения _________________________________________
(указать язык образования из числа языков Российской Федерации)
При наличии у ребенка братьев и (или) сестер, проживающих в одной с ним семье и имеющих
общее с ним место жительства, обучающихся в МКДОУ детский сад № 25, родители (законные
представители) дополнительно в заявлении для приёма указывают Ф.И.О. (последнее - при
наличии) братьев и (или) сестер.
1.____________________________________________________________________________
2.____________________________________________________________________________
3.____________________________________________________________________________
4. ___________________________________________________________________________

Наличии права на специальные меры поддержки (гарантии) отдельных категорий граждан и их
семей
(указать
при
необходимости)_________________________________________________________
Дата подачи заявления
«____» ______________ 20___ г. ________________ ____________________________
подпись

(И.О.Фамилия родителя
(законного представителя) заявителя)

Достоверность и полноту указанных сведений подтверждаю.
В соответствии с п. 6 . Правил приема на обучение по образовательным программам дошкольного образования
ознакомлен(а): с уставом ДОУ, с выпиской из реестра лицензией, образовательными программами, реализуемыми
ОО, локальными нормативными актами, регламентирующими организацию и осуществление образовательной
деятельности, права и обязанности воспитанников, а также настоящими Правилами ознакомлен.

Ознакомлен(а):
«____» ______________ 20___ г. ________________ ____________________________
подпись

(И.О.Фамилия второго родителя
(законного представителя)

В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных» даю свое согласие
МКДОУ детскому саду № 25 на обработку моих/моего ребенка персональных данных, указанных в заявлении, а
также их передачу в электронной форме по открытым каналам связи сети Интернет в государственные и
муниципальные органы и долгосрочное использование в целях предоставления муниципальной услуги согласно
действующего законодательства Российской Федерации. Настоящее согласие может быть отозвано мной в
письменной форме и действует до даты подачи мной заявления об отзыве. С порядком подачи заявления в
электронном виде ознакомлен.

Ознакомлен(а):
«____» ______________ 20___ г. ________________ ____________________________
подпись

(И.О.Фамилия второго родителя
(законного представителя)